Enkelinstabiliteit

Enkelinstabiliteit – de instabiele enkel

Hoe ontstaat een instabiele enkel?

Een instabiele enkel ontstaat meestal na één of meerdere enkelverstuikingen(distorsies). Bij een verstuiking van de enkel zijn de gewrichtsbanden(ook wel ligamenten genoemd) in meer of mindere mate beschadigd. De meeste verstuikingen herstellen volledig zonder operatieve behandeling. Bij de zwaardere verstuikingen kan het genezingsproces 3 tot 6 maanden duren. Indien nadien blijvende instabiliteitklachten of herhaaldelijke verstuikingen optreden, spreken we van chronische enkelinstabiliteit. De meest voorkomende instabiliteitsklachten zijn een gevoel dat men de enkel gemakkelijk zou omslaan en moeite om te stappen op oneffen ondergrond door een onzeker gevoel in de enkel.

Figuur 1: Normale en gescheurde gewrichtsbanden

Kunnen we een instabiele enkel vermijden?

Na een verstuiking zal er een genezingsproces op gang komen om de gewrichtsbanden te laten genezen. Indien er echter overbelast wordt tijdens dit genezingsproces, dan is er meer kans dat de gewrichtsbanden trager of niet goed genezen. De klassieke EHBO principes van PRICE (Protectie, Rust, IJs, Compressie, Elevatie of hoogstand) zijn hier belangrijk. In een volgende fase zijn een enkelbrace en kinesitherapie zeer zinvol.

Toch is het nog steeds niet helemaal duidelijk waarom de enkel bij sommige mensen helemaal in orde komt en bij anderen blijvende last veroorzaakt.

Welke mensen hebben meer kans op een instabiele enkel?

• Patiënten die te snel overbelasten na een verstuiking waardoor het genezingsproces misloopt
• ‘High demand’ werkers/sporters: mensen die veel op oneffen ondergrond moeten lopen voor werk- of sportactiviteiten
• Sommige lichamelijke kenmerken: veralgemeende hyperlaxiteit van de gewrichtsbanden, overgewicht of obesitas, spierzwakte, verkorting van achillespees
• Onevenwichtige stand van de achtervoet(varus): de hiel staat niet mooi onder enkel waardoor de achtervoet gekanteld staat

Wat zijn de klachten bij patiënten met enkelinstabiliteit?

• De patiënt klaagt dan van herhaaldelijke verstuikingen.
• Er is een onzeker gevoel dat erger is bij het stappen op oneffen terrein.
• Soms zijn er blijvende pijnklachten.

Hoe wordt dit probleem best aangepakt en waarom?

Vaak kunnen de patiënten goed blijven omgaan met een instabiele enkel als ze hun enkel extra steun(brace, bottines) geven en hun activiteiten wat aanpassen. Kinesitherapie kan hier zinvol zijn om de spieren rondom de enkel te verstevigen en te oefen om beter met instabiliteit om te gaan. Bij een pijnprobleem kan een inspuiting met cortisone overwogen worden. Bij een gekantelde achtervoet kunnen aangepaste steunzolen zinvol zijn.

Als het niet lukt om herhaaldelijke verstuikingen te vermijden is er een groter risico op bijkomende letsels van kraakbeen en gewrichtsbanden op korte termijn.  Op lange termijn is er een grotere kans op slijtage(artrose) van het enkelgewricht.

Wat als het toch niet opgelost geraakt?

Indien deze behandelingen onvoldoende zijn en de klachten blijven bestaan, kan het nodig zijn een chirurgische ingreep te ondergaan.

De voornaamste technieken zijn een hechting van de gewrichtsbanden of een vernieuwing(reconstructie).

Bij een hechting worden de beschadigde gewrichtsbanden terug aan mekaar vastgehecht. Soms zijn hier ankers nodig om deze aan het bot vast te maken.

Bij een vernieuwing (reconstructie) worden nieuwe gewrichtsbanden gemaakt met behulp van een stevige pees. Meestal wordt deze van dicht bij de knie genomen (gracilis pees). Deze wordt dan via boortunnels en ankers in het bot bevestigd op de normale anatomische plaats. Deze ingreep kunnen we vergelijken met een reconstructie van de voorste kruisband in de knie. Het voordeel van deze ingreep is dat de meestal sterk beschadigde weefsels worden vervangen door heel stevige gewrichtsbanden.

Figuur 2: Reconstructie van gewrichtsbanden

Hoe verloopt de nazorg bij zo’n ingreep?

Na de ingreep krijgen de patiënten een gipsspalk gedurende 2 weken waarop ze niet mogen steunen. In die periode is het belangrijk om de enkel zoveel mogelijk in hoogstand te houden (enkel hoger dan knie). Dit zorgt voor minder pijn en zwelling waardoor ook het genezingsproces vlotter verloopt.

Na de gipsspalk wordt overgeschakeld naar een synthetische gips gedurende meerdere weken. Na enige tijd mag hiermee gestapt worden.

Na het verwijderen van de synthetische gips wordt overgeschakeld op een enkelbrace en zal er gestart worden met kinesitherapie. In de beginfase worden best nog krukken gebruikt. De krukken mogen achterwege gelaten worden als de patiënt vlot kan stappen zonder te manken. De kinesist leert de patiënt oefeningen aan om de enkel weer soepel te maken, de spieren rondom het enkelgewricht te  verstevigen en de controle van de enkel te verbeteren.

Mits een goed verloop van de revalidatie, kan sport hervat worden na gemiddeld 3-4 maanden.  

Research

Vanuit de dienst orthopedie AZ Groeninge zijn we ook heel actief in verder onderzoek. Dit laat toe om op de hoogte te blijven van de nieuwste technieken en deze zelfs te verbeteren. Hierdoor hebben we ook een samenwerking op internationaal niveau wat leidt tot internationale meetings en multicentrische studies. Hieronder vindt u een aantal referenties van onze publicaties over enkelinstabiliteit.

Consensus in aanpak van instabiliteit

• Michels F, Pereira H, Calder J, Matricali G, Glazebrook M, Guillo S, Karlsson J, ESSKA-AFAS Ankle Instability Group (2018) Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26:2095-2102
• Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW, Mangone PG, Molloy A, Perera A, Pearce CJ, Michels F, Tourné Y, Ghorbani A, Calder J (2013) Consensus in chronic ankle instability: aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res 99:411-419

Anatomische enkelbandreconstructie

• Michels F, Cordier G, Guillo S, Stockmans F; ESKKA-AFAS Ankle Instability Group (2016) Endoscopic Ankle Lateral Ligament Graft Anatomic Reconstruction. Foot Ankle Clin 21:665-680
• Michels F, Guillo S, Vanrietvelde F, Brugman E; Ankle Instability Group, Stockmans F. (2016) How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(4):991-997
• Michels F, Wastyn H, Van Compernolle K, Clockaerts S, Stockmans F, Vereecke E. How to drill the calcaneal tunnel in calcaneofibular ligament reconstruction? 5th International Congress of Foot & Ankle Minimally Invasive Surgery, Marrakech, maart 2019, “PAU GOLANO” AWARD BEST POSTER
• Michels F, Cordier G, Burssens A, Vereecke E, Guillo S (2016) Endoscopic reconstruction of CFL and the ATFL with a gracilis graft: a cadaveric study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc  2016 24(4):1007-1014
• Cordier G, Ovigue J, Dalmau-Pastor M, Michels F. Endoscopic anatomic ligament reconstruction is a reliable option to treat chronic lateral ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 28(1):86-92
• Michels F, Matricali G, Guillo S, Vanrietvelde F, Pottel H, Stockmans F. An oblique fibular tunnel is recommended when reconstructing the ATFL and CFL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 28(1):124-131

Subtalaire instabiliteit

• Michels F, Clockaerts S, Van Der Bauwhede J, Stockmans F, Matricali G (2019) Does subtalar instability really exist? A systematic review. Foot Ankle Surg 26(2):119-127