Enkeldistorsie

Enkelverstuikingen hebben nood aan PEACE en LOVE!

Over de aanpak van een enkelverstuiking doet veel onzin de ronde. Er zou geen behandeling nodig zijn!? Vaak wordt gezegd dat men de pijn moet verdragen en dat het wel vanzelf zal verbeteren. Vaak zoeken de patiënten geen of pas laattijdig medisch advies. In sportmilieus wordt gips (of een andere manier van immobilisatie) vaak sterk aangeraden. Wat is nu eigenlijk de juiste aanpak en wat wordt er ondersteund door de wetenschappelijke literatuur? Onderstaande tekst moet duidelijkheid scheppen en is gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke bevindingen. Het is dan ook interessant voor zowel patiënten en zorgverleners.

 Wat is een enkelverstuiking?

Enkelverstuikingen (of enkeldistorsies) zijn vaak voorkomende blessures. Het is een letsel van de gewrichtsbanden, ook wel ligamenten genoemd. De taak van de gewrichtsbanden is om de beenderen bij mekaar te houden en extreme bewegingen van de gewrichten te vermijden. Een enkelverstuiking ontstaat als de enkel te ver in een bepaalde richting kantelt. Hierbij geraken de gewrichtsbanden van de enkel beschadigd of zelfs volledig gescheurd. Meestal is de beschadiging aan de buitenzijde van de enkel.

Figuur 1: Normale en gescheurde gewrichtsbanden

Hoe ontstaat een enkelverstuiking?

Enkelverstuikingen kunnen voorkomen tijdens de gewone dagelijkse activiteiten. Meestal ligt de oorzaak bij een misstap op een ongelijke ondergrond of bij een val. Enkelverstuikingen zijn de meest voorkomende sportletsels. Bij voetbal ontstaat het vaak bij het verkeerd plaatsen van de voet in een klein putje in de grond. Bij basket zien we het dikwijls wanneer na een sprong de speler terug neerkomt op de voet van een andere speler. Bijkomende risicofactoren voor een enkelverstuiking zijn oa. eerdere verstuikingen, standafwijkingen van de achtervoet, hyperlaxiteit, spierzwakte en neurologische afwijkingen.

Wat zijn de klachten?

De klachten zijn variabel en hangen af van de ernst van de verstuiking maar ook van de aanpak van het letsel. Meestal is er pijn die gaat van milde pijn tot onmogelijkheid om te steunen. Zwelling is vaak pas iets later aanwezig. Een hematoom (of blauwe plek) is pas na enkele dagen zichtbaar. Dit toont aan dat het niet om een lichte verstuiking gaat. Functieverlies is meestal aanwezig. Bepaalden activiteiten zijn niet meer mogelijk of pijnlijk.

Als er veel last is, is het soms erg moeilijk om op basis van klachten alleen uit te maken of er al dan niet bijkomend een breuk is opgetreden rond het enkelgewricht of in de voet en dient een  radiografie te gebeuren.

Zijn alle verstuikingen even erg?
We kunnen verschillende graden van ernst onderscheiden. Het onderscheid is niet altijd gemakkelijk. Hoe meer last, hoe ernstiger het letsel.

• Graad 1 (= lichte verstuiking)
  Lichte pijn, normale beweeglijkheid en functie. Patiënt stapt nog normaal.
• Graad 2 (= matige verstuiking)
  Matige pijn en zwelling, verminderde beweeglijkheid. Patiënt kan niet meer normaal stappen en mankt.
• Graad 3 (= ernstige verstuiking)
  Ernstige pijn en zwelling, beweeglijkheid duidelijk verminderd, steunen is quasi niet meer mogelijk.

Daarnaast zien we soms dat er een stukje bot is losgekomen. Dit is meestal aan de plaats waar een gewrichtsband aan het bot vastzit. Het wijst dan ook op een ernstiger letsel.

Soms kan er ook een beschadiging van de gewrichtsbanden aan de binnenzijde van de enkel aanwezig zijn. Dat is ook een ernstiger letsel.

Is een echografie of scanner nodig?

Beeldvorming heeft geen rechtstreeks effect op de genezing. De nood voor bijkomende beeldvorming wordt door de arts ingeschat. Als er specifieke plaatsen gevoelig zijn, is een radiografie zeker aangewezen (Ottawa-richtlijnen).

Bij enkelverstuikingen is een echografie vaak geen meerwaarde tegenover het klinisch onderzoek van een getraind arts. Bijkomende beeldvorming zoals MRI wordt alleen overwogen als er vermoedelijk bijkomende letsels zijn. Het opvolgen van een genezingsproces van gewrichtsbanden met beeldvorming is niet zinvol en schept meestal meer verwarring.

Is een behandeling nodig?

Een ‘no-treatment strategy’ leidt tot een slechter resultaat. Het is meermaals aangetoond dat een niet-behandeling of een onvoldoende behandeling leidt tot een veel moeilijker herstel en een sterk verhoogde kans op blijvende last. De pijn negeren en verder blijven belasten is hier het best voorbeeld.

Wat is dan wel de beste behandeling?

De acroniemen PRICE and POLICE werden vroeger aangeraden voor de aanpak van enkelverstuikingen. Op basis van de huidige literatuur zijn deze aan een update toe. PRICE staat voor protection, rest, ice, compression en elevation. POLICE staat voor protection, optimal loading, ice, compression and elevation. Op basis van nieuwe evidentie in de literatuur is er opnieuw een aanpassing nodig. We dienen een onderscheid te maken tussen de acute fase en de subacute fase. Hierbij wordt rekening gehouden met de evolutie van het genezingsproces.

Respect the healing process!

Volgens de huidige aanbevelingen hebben we in de acute fase nood aan PEACE: Protection, Elevation, Avoid anti-inflammatories, Compression en Education.

• Protection.Er wordt aangeraden om de eerste dagen de enkel te beschermen tegen pijnlijke activiteiten en bewegingen. Als bewegen pijnlijk is, is een periode immobilisatie zeer zinvol. Als steunname pijnlijk is, zijn krukken noodzakelijk. Een korte periode gipsimmobilisatie is hier zeker te overwegen.
• Elevation.Hoogstand helpt om pijn en zwelling te verminderen. Houd de enkel zoveel mogelijk boven het niveau van het hart. Het been horizontaal houden is dus niet voldoende. Veel (zelfs met krukken) rondlopen is dus ook niet goed voor het genezingsproces.
• Avoid anti-inflammatories. Zowel het aanbrengen van ijs als het nemen van onstekingsremmers wordt door de huidige literatuur meer en meer afgeraden. Ze kunnen de pijn tijdelijk verminderen, maar vertragen het genezingsproces.
• Compression. Een verband helpt de zwelling te beperken. Zwelling zorgt voor een bijkomende druk op de reeds beschadigde weefsels en dient zoveel mogelijk beperkt te worden.
• Education. Er moet aan de patiënt uitgelegd worden dat het genezingsproces moet gerespecteerd worden. Pijn waarschuwt ons dat we rustiger aan moeten doen. Onvoldoende uitleg zorgt dat bovenstaand advies minder wordt gevolgd met een vertraagd genezingsproces tot gevolg.

LOVE is het acroniem voor de volgende fase van genezing. Love staat voor load, optimism, vascularisation en exercise. De overgang naar deze fase wordt niet bepaald door tijd op zich maar door evolutie in het genezingsproces. Iemand waarbij de eerste fase niet goed verloopt, heeft er geen baat bij om over te schakelen naar de volgende fase. Begeleiding door een kinesitherapeut is heel zinvol in deze fase.

• Load. Toenemende belasting is zinvol om het genezingsproces goed te laten verlopen. Hierbij kan geleidelijk aan teruggekeerd worden naar normale activiteiten. Daarbij is het zinvol om pijn als een leidraad te gebruiken. Het lichaam vertelt op die manier wanneer het zinvol is om te belasting op te drijven.
• Optimism. Oefen je geest om positief te blijven en vertrouwen te hebben in een optimaal herstel.
• Vascularisation. Kies pijnvrije cardiovasculaire activiteiten om de bloeddoorstroming naar de beschadigde weefsels te verbeteren. Fietsen kan hier heel zinvol zijn.
• Exercise. Herstel de beweeglijkheid, kracht en proprioceptie met een actieve aanpak naar herstel. Pijn moet worden vermeden om een optimaal herstel toe te laten. Passieve therapie zoals elektrostimulatie en massage zijn hier geen meerwaarde.

Figuur 2: Kinesitherapie na enkeldistorsie

(Foto’s Ewout Vandersteene, kinesist Fysische Geneeskunde AZ Groeninge)

Hoe lang duurt het herstelproces?

De duur van het herstel na een enkelverstuiking is heel variabel en daarom moeilijk te voorspellen. Na 3 maand heeft ongeveer 50% nog last, na 6 maand is dat 25% en na 1 jaar 10%. Een ernstige verstuiking, avulsiefractuur, ondermaatse behandeling zijn de belangrijkste oorzaken van een vertraagd herstel. Een verstuikte enkel kan evolueren tot 1 jaar na de verstuiking. De meeste verstuikingen herstellen zonder operatieve behandeling.

Wat bij aanhoudende last?

Als er aanhoudende last is, is het vooral nuttig te weten of er nog evolutie is. Als de last geleidelijk aan vermindert, is vaak wat meer geduld voldoende. Overbelasting dient te worden vermeden. Kinesitherapie en een enkelbrace kunnen hier zeer zinvol zijn.

Als de last niet vermindert, wijst dit vaak op een genezingsproces dat niet evolueert. Dan is een periode extra rust en bescherming te overwegen. Krukken, werkongeschiktheid, immobilisatie kunnen hier worden overwogen. Bij belangrijke last is een nazicht bij een arts te overwegen. Dan kan ook ingeschat worden of er mogelijks andere letsels aanwezig zijn.

Wat is een instabiele enkel?

Een instabiele enkel ontstaat meestal na één of meerdere enkelverstuikingen(distorsies). Een instabiele enkel is een situatie van blijvende last ten gevolge van beschadigde gewrichtsbanden. Vaak voelen deze patiënten zich onzeker op een oneffen ondergrond of slaan ze herhaaldelijk hun enkel om. Sommige mensen zijn niet meer in staat om aan sport te doen, sommigen dienen zelfs hun dagdagelijkse activiteiten aan te passen. Vaak zijn deze problemen niet gemakkelijk op te lossen. Als kinesitherapie niet meer helpt is soms een operatieve aanpak noodzakelijk. Cfr. Informatie over enkelinstabiliteit.

Referenties

• Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(2):72-73.
• C M Bleakley, P Glasgow, D C MacAuley PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):220-1.

Research
Vanuit de dienst orthopedie AZ Groeninge zijn we ook heel actief in verder wetenschappelijk onderzoek, meer bepaald over de gevolgen van enkelverstuikingen. Dit laat toe om op de hoogte te blijven van de nieuwste evoluties in de aanpak van dit probleem. Hierdoor hebben we ook een samenwerking op internationaal niveau. Hieronder vindt u een aantal referenties van onze publicaties over enkelverstuikingen en enkelinstabiliteit.

Herstel na enkelverstuiking

• Michels F, Wastyn H, Pottel H, Stockmans F, Vereecke E, Matricali G. The presence of persistent symptoms 12 months following a first lateral ankle sprain: A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2021 Dec 15:S1268-7731(21)00242-3. doi: 10.1016/j.fas.2021.12.002.

Consensus in aanpak van instabiliteit

• Michels F, Pereira H, Calder J, Matricali G, Glazebrook M, Guillo S, Karlsson J, ESSKA-AFAS Ankle Instability Group (2018) Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26:2095-2102
• Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW, Mangone PG, Molloy A, Perera A, Pearce CJ, Michels F, Tourné Y, Ghorbani A, Calder J (2013) Consensus in chronic ankle instability: aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res 99:411-419

Anatomische enkelbandreconstructie

• Michels F, Cordier G, Guillo S, Stockmans F; ESKKA-AFAS Ankle Instability Group (2016) Endoscopic Ankle Lateral Ligament Graft Anatomic Reconstruction. Foot Ankle Clin 21:665-680
• Michels F, Guillo S, Vanrietvelde F, Brugman E; Ankle Instability Group, Stockmans F. (2016) How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(4):991-997
• Michels F, Wastyn H, Van Compernolle K, Clockaerts S, Stockmans F, Vereecke E. How to drill the calcaneal tunnel in calcaneofibular ligament reconstruction? 5th International Congress of Foot & Ankle Minimally Invasive Surgery, Marrakech, maart 2019, “PAU GOLANO” AWARD BEST POSTER
• Michels F, Cordier G, Burssens A, Vereecke E, Guillo S (2016) Endoscopic reconstruction of CFL and the ATFL with a gracilis graft: a cadaveric study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 24(4):1007-1014
• Cordier G, Ovigue J, Dalmau-Pastor M, Michels F. Endoscopic anatomic ligament reconstruction is a reliable option to treat chronic lateral ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 28(1):86-92
• Michels F, Matricali G, Guillo S, Vanrietvelde F, Pottel H, Stockmans F. An oblique fibular tunnel is recommended when reconstructing the ATFL and CFL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 28(1):124-131

Subtalaire instabiliteit

• Michels F, Stockmans F, Pottel H, Matricali G. Reconstruction of the cervical ligament in patients with chronic subtalar instability. Foot Ankle Surg. 2022 Jun 18:S1268-7731(22)00110-2. doi: 10.1016/j.fas.2022.06.006.
• Michels F, Taylan O, Stockmans F, Vereecke E, Scheys L, Matricali G. The different subtalar ligaments show significant differences in their mechanical properties. Foot Ankle Surg. 2022 https://doi.org/10.1016/j.fas.2022.02.008
• Michels F, Clockaerts S, Van Der Bauwhede J, Stockmans F, Matricali G (2019) Does subtalar instability really exist? A systematic review. Foot Ankle Surg 26(2):119-127