Charcotgewricht of neuropathische arthropathie

Charcot arthropathie of neuropathische arthropathie, is een aandoening die sommige diabetici met perifere neuropathie (verlies van gevoeligheid) na 8 tot 10 jaar overkomt. Jean Martin Charcot was een Franse arts die in 1868 neuropathische arthropathie beschreef vooral bij mensen met ver gevorderde syfilis. In die tijd leefden mensen met diabetes niet lang, omdat er nog geen insuline bestond. Eenmaal insuline beschikbaar kwam en diabetes kon behandeld worden, werd in de jaren dertig neuropathische arthropathie vastgesteld bij diabetes.

Klachten

Charcot arthropathie bestaat uit drie stadia.

• Eerst is er de fragmentatie of destructiefase. In dit stadium gaan het gewricht en het omgevende bot kapot. De botfragmenten en het gewricht worden onstabiel, en in sommige gevallen verdwijnt het bot volledig door absorptie. De eerste fase geeft opvallend veel zwelling (vaak met weinig pijn), roodheid (erythema), en warmte. Door dit fenomeen is het gemakkelijk te begrijpen dat de eerste fase van Charcot arthropathie verward wordt met een diepe infectie, vooral omdat er vaak geen sprake is van een letsel of trauma. Tijdens de bot- en gewrichtsaantasting, ontwikkelen zich breuken en instabiliteit waardoor de gewrichten kunnen ontwrichten of de botten zich kunnen verplaatsen ten opzichte van elkaar. Dit kan leiden tot ernstige misvorming van voet en enkel. De middenvoet wordt vaak aangetast, waardoor een heel platte voet ontstaat die breed is waar een normale voet vernauwt in zijn voetboog. Er ontstaan vaak benige uitsteeksels op het steunvlak van de voet. Diagnose en vroege behandeling in dit eerste stadium zijn heel belangrijk om te proberen de botdestructie en de misvorming minimaal te houden. Deze eerste fase kan zelfs 6 tot 12 maand duren.
• De tweede fase noemt de coalescentiefase. Het acute destructieve proces vertraagt en het lichaam begint te proberen een genezingsproces in gang te zetten. Zwelling en warmte verminderen.
• Eenmaal het acute proces is verdwenen en de heling is ingezet, begint de derde fase. Dit is de consolidatie- of reconstructiefase tijdens dewelke het bot en de gewrichten genezen. Jammer genoeg is ondertussen de voet vaak al misvormd, en als er genoeg vernietiging is opgetreden, kan er blijvende instabiliteit zijn. Schoenaanpassing wordt dan vaak heel moeilijk, en op maat gemaakt schoeisel en diabetische inlegzolen zijn belangrijk om vormen van ulcera boven misvormde zones te helpen voorkomen.

Oorzaken

De meeste patiënten die neuropathische arthropathie ontwikkelen hebben perifere neuropathie na minstens 10 jaar diabetes. Iemand met juveniele diabetes (begonnen als kind), kan dit probleem dus ontwikkelen nadat hij 20 of 30 jaar is geworden. Niettemin zijn de meeste mensen met Charcot arthropathie 40 jaar of ouder, want de meeste diabetici krijgen pas hun ziekte op volwassen leeftijd.

Behandelingsopties

Eenmaal de diagnose gekend, gelukkig vaak in de eerste fase, zijn er verschillende belangrijke doelstellingen van de behandeling. Eerst moet de warmte en zwelling verminderen. Daarna moeten we de voet ondersteunen of stabiliseren om misvorming minimaal te houden. Een totaal contactgips wordt aangelegd door geoefend personeel. Deze gips heeft betere bescherming over uitsteeksels dan gewone gips, en bedekt vaak volledig de tenen om te voorkomen dat steentjes en vuil in het gips geraken en verder kwetsuren uitlokken. Het gips moet in het begin vaak gewisseld worden omdat de zwelling vermindert en de gips komt los te zitten. Eenmaal de initiële zwelling is verdwenen en de patiënt het gips verdraagt zonder huidproblemen, kan het interval tussen de gipswissels oplopen tot 2 tot 4 weken. Als alternatief bestaat een diabetes looplaars (diabetic walker). De voet moet ondersteund worden tot alle warmte en zwelling is verdwenen. Dit kan in enkele maanden opgelost zijn, maar duurt echter vaker van 6 tot 12 maand.

Het steunen op de zieke voet tot een minimum beperken is ook belangrijk. Realistisch gezien is dit heel moeilijk voor iemand met diabetische neuropathie en daarom is herhaald aandringen hierop noodzakelijk. Hulp door krukken, looprek, gips, looplaars wordt aangeraden. In deze periode is er noodzaak aan frequente consultaties. De patiënt moet steeds opnieuw worden opgeleid in diabetesvoet verzorging en Charcot arthropathie. Morele steun en begeleiding bij de verschillende stadia van boosheid en ontkenning van deze ernstige verandering in zijn leven, zijn noodzakelijk.

Na het eerste stadium, wordt de maat genomen voor gepast diabetisch schoeisel, orthesen en bracen (indien nodig). Tijdens de behandeling moet ook de goede voet worden nagekeken en beschermd, want die doet bijna alle werk.

Soms ontwikkelen mensen misvormingen die niet in schoenen of bracen passen of die zo onstabiel zijn dat ze niet kunnen worden tegengehouden door apparaten. Op dat ogenblik kan heelkunde een oplossing bieden. De timing van die heelkunde is belangrijk. Chirurgie in de eerste fase heeft een hoge kans op complicaties, vaak met fragmentatie van elk herstel. Soms is chirurgie zelfs in de eerste fase noodzakelijk door ernstige gewrichtsinstabiliteit. Een andere optie hiervoor is amputatie en prothesen. Vaak speelt de algemene toestand en bijkomende medische problemen bij de beslissing tot heelkunde, een belangrijke rol.

Nazorg

Lange termijn behandeling van patiënten met Charcot arthropathie is belangrijk. Eenmaal de patiënt is gestabiliseerd, zijn periodieke controles (elke 6 maand of jaarlijks) bij een voet-en enkel specialist van groot belang. Hierbij kunnen complicaties op tijd gezien worden, en kunnen het schoeisel, steunzolen en bracen worden nagekeken. De verdere voorlichting van de patiënt in zijn voetverzorging krijgt zo ook een vervolg. Iedereen die roodheid, zwelling of warmte in zijn voet ontwikkelt, moet worden aangeraden een arts te raadplegen, omdat dit het begin kan zijn van een nieuw Charcot proces.